Pay-for-Performance – Die Lösung für mehr Qualität im Gesundheitswesen?

Pay_for_Perfomance_fullWidthEs besteht Unzufriedenheit mit der derzeitigen ärztlichen Vergütung

Das in der gesetzlichen Krankenversicherung bestehende Vergütungssystem der Ärzte wird als intransparent empfunden und führt zu einer Frustrierung bei den Leistungserbringern. Es bildet sich ab durch ein historisch gewachsenes Verteilungssystem, das sich aus einem nebeneinander in Details ausufernder Regelungen verstrickt. Objektive Kriterien zur Festlegung des Preises von ärztlichen Behandlungen fehlen. So ist es bisher den kassenärztlichen Vereinigungen nicht gelungen einen Verteilungsschlüssel zu entwickeln, der von den Leistungserbringern als gerecht empfunden wird. Eine prospektive Festlegung für Vergütungen, wie sie momentan in Deutschland besteht, führt dazu, dass Ärzte, die sich durch intrinsische Motivation mehr Zeit für ihre Patienten nehmen, bei dem Wettstreit um ein möglichst großes Stück vom Kuchen benachteiligt werden. Statt auf der Qualität der Behandlung liegt der Fokus auf der Quantität der Behandlung, da Art und Anzahl die Kriterien für das Verteilungssystem darstellen. Außerdem wird die knappe Ressource Arzt durch die Komplexität des Systems immer häufiger für bürokratische Tätigkeiten verschwendet. In der Gesellschaft besteht hingegen ein breiter Konsens darüber, dass sich medizinische Leistungen nicht an der Menge orientieren sollten, sondern viel mehr die Qualität der Versorgung in den Vordergrund rücken sollte. Um einen fairen Wettbewerb zu schaffen, sind höhere Entlohnungen für messbar bessere Leistungen erforderlich.

Eine Lösung für den Qualitätsmangel? – Pay-for-Performance

Genau an dieser Stelle setzt das Modell Pay-for-Performance (P4P) an. P4P ist eine spezielle strategische Form der Vergütung, die an das durch Kennzahlen dargestellte Leistungsniveau der Leistungserbringer anknüpft. Ziel ist durch differenzierte finanzielle Anreize die Versorger so zu motivieren, dass Qualität und Effizienz des Gesundheitssystems nachhaltig und umfassend optimiert und weiterentwickelt wird.  Die Idee, die dahinter steckt, ist, durch Indikatoren und Zielparameter die Qualität ärztlicher Dienstleistungen zu messen und anschließend entsprechend der Qualität zu honorieren. Dafür wird ein Teil der Vergütung an vorab definierte Ziele wie etwa die Verbesserung von Behandlungsprozessen, der Zugang zur Versorgung oder die Patientenzufriedenheit gekoppelt. Im Gegensatz zur heutigen Mengensteuerung soll so die Durchführung nicht notwendiger Maßnahmen verhindert werden. 

Die Bewertung erfolgt per Qualitätsindikatoren

Problematisch dabei ist zu definieren was genau Erfolg in der Patientenbehandlung bedeutet, denn nicht immer ist eine
vollständige Genesung des Patienten möglich oder der Patient wird bei kleineren Erkrankungen gesund, hat aber eine sPay_for_Perfomance_180Widthchlechte Behandlung erfahren. Deshalb ist zur Einstufung ein komplexes System erforderlich. Zur Messung werden Indikatoren aus dem Bereich Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität aufgestellt. Während sich Struktur- und Prozessindikatoren wie z.B. die Teilnahme der Ärzte an regelmäßigen Weiterbildungen oder die Behandlung nach einer bestimmten Leitlinie leicht messen lassen, ist das bei Ergebnisindikatoren schon wesentlich schwieriger. Die eigentliche Behandlungsqualität lässt sich jedoch nur durch Ergebnisindikatoren abbilden. In der Praxis ist man dazu übergegangen einen Mix aus Indikatoren einzuführen. Wichtig dabei ist, dass die Indikatoren und Bemessungsgrundlagen gemeinsam mit den Akteuren im Gesundheitswesen entwickelt werden, da die Struktur einer qualitätsorientierten Vergütung einen wesentlichen Einfluss auf die Wahrnehmung der finanziellen Anreize bei den Leistungserbringern hat. Ebenfalls einbezogen werden kann der Patient, in dem er zu seiner Zufriedenheit befragt wird. Jedoch ist dieser in seiner Einschätzung beschränkt, da er beispielsweise nicht wissen kann, welches Ergebnis eine andere Behandlung gehabt hätte. 

Diese möglichen Probleme und Voraussetzungen sind zu beachten

Aufgrund des bürokratischen Aufwands muss sich jedoch auf einzelne Faktoren beschränkt werden. Es ist zur Überprüfung des Parameterkatalogs eine umfangreiche Datenbasis erforderlich. Die Entwicklung einer validen Grundlage der Vergütung setzt deshalb immer den Einsatz von Informationstechnologie wie beispielsweise elektronischen Patientenakten voraus. Außerdem führt die Auswahl bestimmter Kriterien bei rationalen Verhalten dazu, dass sich die Leistungserbringer sich auf diese Kriterien fokussieren (teaching to the test). Deshalb sollten die Qualitätskriterien stetig verändert und weiterentwickelt werden. Zudem besteht die Gefahr, dass insbesondere Patientengruppen benachteiligt werden, die eine besonders hochwertige Versorgung benötigen würden, da die Leistungserbringer dem Anreiz unterliegen, Patienten nach ihrem Schweregrad zu selektieren (cherry picking). Einbezogen werden sollte auch, dass der Erfolg maßgeblich von dem Mitwirken des Patienten abhängt. Generell lassen sich die Qualitätsindikatoren immer nur als ein Instrument der Qualitätsförderung verwenden. Sie müssen durch weitere Maßnahmen ergänzt werden.

Inwiefern wird P4P bereits umgesetzt?

Während in Deutschland die Entwicklung qualitätsorientierter Vergütungsanteile noch in den Kinderschuhen steckt, gibt es international bereits einige größere Projekte. Ursprünglich kommt das P4P-Modell aus den US-amerikanischen Gesundheitswesen und wurde in den 1990igern entwickelt, um den Problem hoher Kosten bei gleichzeitigen Qualitätsmängeln entgegen zu treten. Doch auch in Europa und Australien lassen sich bereits vergleichbare Ansätze finden. Die meisten Projekte beziehen sich auf das Setting im hausärztlichen Kontext. Zu diesen zählen z.B. das Quality and Outcomes Framework (QOF) in Großbritannien, das P4P-Projekt der Integrated Healthcare Association (IHA) in Kalifornien, aber auch das Practice Incentive Program (PIP) in Australien. Im Krankenhausbereich lassen sich vor allem große Projekte in den USA finden. Alle Projekte verwenden etablierte Indikatorensets, die aus einer Mischung aus Struktur-, Prozess- und meist wenigen Ergebnisindikatoren bestehen, ergänzt durch Indikatoren der Patientenzufriedenheit. Auf die schon bestehende Basisvergütung wird meist ein finanzieller Anreiz positiver oder negativer Art gesetzt, welcher abhängig von dem Erreichen bestimmter Performancescores ist.

Die alltägliche Erfahrung in den P4P-Projekten spricht dafür, dass diese Art der finanziellen Anreize eine erhebliche Steuerungswirkung besitzt. Jedoch fehlt bis heute trotz der langjährigen Praxis immer noch eine verlässliche Evidenzbasis für die Wirksamkeit.

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Quellen:

Amelung, Jensen, Krauth, Wolf (2013). Pay-for-Performance: Märchen oder Chance einer qualitätsorientierten Vergütung?. GGW Jg. 13, Heft 2 (April): 7–15

Burgdorf,  Kleudgen, Diel (2009). Pay for Performance: Wege zur qualitätsorientierten Vergütung. Dtsch Arztebl 2009; 106(44)

Veit, Hertle, Bungard, Trümner, Ganske, Meyer-Hofmann (2012). Pay-for-Performance im Gesundheitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung. BQS-Institut 

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